Alta tras histerectomía laparoscópica

Mientras usted estuvo en el hospital, le practicaron una cirugía para extirparle el útero. Esto se llama histerectomía. El cirujano hizo de 3 o 5 incisiones (cortes) pequeñas en el abdomen. Se insertaron un laparoscopio (un tubo delgado con una cámara pequeña) y otros instrumentos a través de estas incisiones.

Se extirpó parte o todo el útero. También le pueden haber sacado las trompas de Falopio o los ovarios.

Usted probablemente pasó 1 día en el hospital.


Cuándo llamar al médico

• Llame a su proveedor de atención médica si:
• Tiene fiebre superior a 100.5° F (38° C).
• La herida quirúrgica está sangrando, está roja y caliente al tacto o tiene una secreción espesa y lechosa de color amarillo o verde.
• El analgésico no está aliviando el dolor.
• Tiene dificultad para respirar.
• Tiene una tos que no desaparece.
• No puede beber ni comer.
• Tiene náuseas o vómitos.
• No puede eliminar gases o tener una deposición.
• Tiene dolor o ardor al orinar o es incapaz de orinar.
• Tiene flujo vaginal con mal olor.
• Tiene sangrado de la vagina que es más denso que el manchado ligero.
• Tiene un flujo acuoso y abundante de la vagina.
• Tiene hinchazón o enrojecimiento en una de las piernas

Técnica de la histerectomía laparoscópica total

Luego de creado un neumoperitoneo adecuado y después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente es ubicada en posición de Trendelemburg (35°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos y la introducción de trócares de 5 mm a través de dos a tres punciones accesorias: 

dos ubicadas lateralmente a los vasos epigástricos, en los cuadrantes inferiores, a la altura de la espina iliaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas; la tercera es ubicada en el flanco lateral izquierdo, en una misma línea con la del lado izquierdo, a unos 5 a 6 cm por arriba de la misma, o puede ser colocada en la línea media, a 3 o 4 cm por encima del pubis. 

A continuación, y con pequeñas variaciones de acuerdo a cada caso, se sigue la técnica de Richardson en la histerectomía abdominal, sino que en vez de pinzar, cortar y ligar, nosotros realizamos coagulación de ligamentos con pinza bipolar y sección con tijeras con energía monopolar, progresivamente los siguientes:

 - Ligamentos redondos 

- Apertura de peritoneo anterior y posterior 

- Infundíbulos pélvicos - Vasos uterinos. 

Luego de este paso, con un gancho con energía monopolar se secciona o abre los fondos de saco por encima de los ligamentos uterosacros, de tal manera que se conserva la fascia endocervical completa. Después, viene el paso vaginal y, siendo la mayor indicación la leiomiomatosis, hay que morcelar el útero suelto de sus pediculos, por vagina. Se necesita experiencia para este paso, si el útero pesa más de 300 gramos. 

El cierre de la vagina se realiza con vicryl 0, ya sea por vía vaginal con sutura continua o por vía laparoscópica, con puntos separados o con sutura continua. La revisión de hemostasia, concluido el cierre de la vagina por laparoscopia, es una de las ventajas sobre la técnica por vía vaginal.

Asa RUMI II 

 DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO

se utilizan para posicionar el útero en cirugía laparoscópica y para inyectar tinte cuando se requiera cromoperturbación. La empuñadura, el disparador, el brazo y el tambor de conexión están fabricados con materiales de grado médico aptos para su esterilización con autoclave. El tambor de conexión sirve para acoplar la punta. Girar la empuñadura mientras se pulsa el disparador permite mover el tambor de conexión, lo que a su vez permite cambiar la posición de la punta. Al soltar el disparador, la punta se bloquea en la posición deseada. Fabricado sin látex de caucho natural.

  

NO ESTÉRIL ESTERILÍCESE ANTES DE SU USO PRECAUCIÓN: las leyes federales de EE UU limitan la venta de este dispositivo a médicos o por prescripción médica. 

ADVERTENCIAS 

• Antes de aplicar el dispositivo, debe sondearse el útero para determinar su profundidad y orientación. 

• NO utilice el asa a modo de sonda uterina. 

• NUNCA intente manipular el útero sin una vista clara del mismo. 

• Como con todos los dispositivos de manipulación uterina, se debe realizar una evaluación clínica cuidadosa antes de su uso. 

• Ciertas afecciones clínicas pueden hacer que un útero sea más propenso a perforaciones y hemorragias.

 • La inyección de tinte debe realizarse LENTAMENTE. 

Debido al eficaz sellado aire/líquido que el balón crea en el orificio cervical interno, la inyección rápida de líquidos (tinte) puede crear presiones intrauterinas, las cuales pueden causar daño en el útero y/o provocar espasmos en las trompas de Falopio.

 • El uso del asa solo se ha probado en pacientes bajo anestesia. Debido a la necesidad de dilatar el cuello uterino, no se recomienda el uso del asa en pacientes que no estén anestesiadas. Brazo Tambor de conexión Empuñadura Disparador Canales del catéter Punta de manipulación uterina RUMI Asa RUMI II (UMH650) LA PUNTA ES DE UN SOLO USO. NUNCA REUTILICE UNA PUNTA RUMI.

 • El contenido se presenta en forma estéril. No lo utilice si la barrera de esterilización está dañada. 

• Para un solo uso. No volver a utilizar, procesar o esterilizar. La reutilización, el reprocesamiento o la reesterilización pueden afectar a la integridad estructural del dispositivo y/o producir su fallo lo que, a su vez, puede tener como consecuencia lesiones, enfermedades o la muerte del paciente. La reutilización, el reprocesamiento o la reesterilización también pueden plantear riesgos de contaminación del dispositivo y/o causar infecciones o infecciones cruzadas del paciente, entre otras, la transmisión de enfermedades infecciosas de un paciente a otro. La contaminación del dispositivo puede producir lesiones, enfermedades o la muerte del paciente. Desecho de acuerdo con todas las leyes federales, estatales y/o prácticas médicas locales/de residuos peligrosos. 

 CONTRAINDICACIONES

El asa no debe utilizarse en pacientes embarazadas o de las que se tenga la sospecha de que puedan estarlo, en procedimientos previstos de transferencia intrafalopiana de gametos, en pacientes con DIU, en pacientes de las que se tenga la sospecha de que puedan padecer una infección pélvica y en los casos en que el cirujano lo juzgue desaconsejable o encuentre difícil insertar la punta de silicona en el cuello uterino o en el propio útero.

 INSTRUCCIONES DE USO 

Nota: consulte las instrucciones de uso de las puntas de manipulación uterina RUMI para asegurarse de la correcta selección del tamaño de la punta y para obtener instrucciones de conexión/desconexión de la punta. 

1. Seleccione una punta con una longitud que sea igual o inferior a la profundidad sondeada del útero y conéctela al asa. 

2. Asegúrese de que los catéteres de punta estén firmemente colocados en los canales del catéter del asa . 

Disparador Catéteres de la punta Canales del catéter Punta Empuñadura en posición hacia arriba PARA ANTEVERTIR o insertar en un útero antevertido  presione el disparador y gire la empuñadura en el sentido de las agujas del reloj a la vez que levanta el útero para alcanzar el grado de anteversión deseado (hasta 90°). 

Suelte el disparador para bloquear en la posición deseada. 

PARA RETROVERTIR o insertar en un útero retrovertido  presione el disparador y gire la empuñadura en sentido contrario a las agujas del reloj. El giro de la empuñadura en sentido contrario a las agujas del reloj hará descender el útero hasta una posición retrovertida a 50°. Suelte el disparador para bloquear en la posición deseada. 

MIOMAS

son tumores benignos muy frecuentes, considerándose que aproximadamente 25% de las mujeres mayores de 35 años tiene un leiomioma, siendo esto hoy en día fácil de detectar por medio de la ecografía transvaginal. Los miomas son tumores benignos que surgen de las células del músculo liso del útero, no siendo bien comprendidos aún los factores que originan esto. Se sabe que hay una tendencia familiar hereditaria y que son mucho más frecuentes en la raza negra que en la blanca. 

También, se ha identificado otros factores que parecen influir en su aparición, como el factor de crecimiento vascular endotelial, la interleuquina 8  y un gen, el HMGIC, que parece estar implicado en aquellos fibromas donde se ha identificado translocaciones.

 La mayoría de fibromas no presenta síntomas y no requieren tratamiento, solo observación y control. Sin embargo, hay un grupo que puede causar trastornos, ya sea por su tamaño o por la ubicación en que están. Estas molestias pueden ser principalmente sangrados excesivos o irregulares, dolor por torsión de pedículo, compresión de órganos adyacentes, como vejiga y recto, sensación de tumoración pélvica e infertilidad. 

Los fibromas pueden ser causantes no solo de infertilidad, sino también de abortos y complicaciones variadas, durante el embarazo. El mecanismo que hace que generen infertilidad probablemente es multifactorial, teniendo por ejemplo entre estos factores la alteración en la contractibilidad uterina, lo que puede interferir con la migración de los espermatozoides y el transporte del óvulo.

 La distorsión que algunos fibromas producen en la cavidad endometrial generaría problemas en la implantación, así como también sería causante de alteraciones en los vasos endometriales, inflamación y secreción de sub-stancias vasoactivas, siendo que todos estos factores Resumen Los leiomiomas o miomas son tumores de origen multifactorial y alta prevalencia, siendo indicado su tratamiento cuando originan trastornos, ya sea por su ubicación y/o tamaño. 

La miomectomía por laparoscopia: es una excelente alternativa cuando está bien indicada y es correctamente ejecutada, teniéndose ya amplia experiencia y evidencia de resultados ventajosos en relación al procedimiento convencional, tanto en el corto como en el largo plazo, en lo que respecta a rapidez de recuperación, menor dolor postoperatorio y menor formación de adherencias, entre otras. 

Técnica quirúrgica

 Preparamos a la paciente con una limpieza del colon, la noche anterior, en que también le colocamos un óvulo vaginal de yodo povidona, haciéndose el rasurado de zona abdominopélvica una hora antes de subir a sala de operaciones. La paciente debe ingresar a sala con todos sus exámenes, entre los cuales está una ecografía (de preferencia transvaginal), que detalle ubicación y tamaño de cada fibroma encontrado. Luego de colocados la sonda vesical y el movilizador uterino, se procede a la inserción de trocares. La anestesia que usamos es general y las pacientes reciben ceftriaxona 1 g, como antibiótico profiláctico. 

Si la ecografía indica que algún fibroma distorsiona o está muy cerca a la cavidad endometrial, teñimos esta con azul de metileno, a través del movilizador uterino, lo que nos facilita evitar lesionar el endometrio (o por lo menos, repararlo en caso se lesione durante la disección del fibroma). Los trocares accesorios los colocamos uno en la parte media, justo por encima del pubis y otros dos ultralaterales y altos, siendo la ubicación variable de acuerdo al tamaño del útero que tengamos que En general, esta posición ultralateral y alta nos facilita mucho la sutura del útero, sin importar si esta deba hacerse en cara anterior o posterior del mismo.

 Luego de evaluar las cavidades pélvica y abdominal, procedemos a infiltrar los fibromas con alguna sustancia vasopresora, que puede ser vasopresina (pitressin)  o etilefrina (effortil), cualquiera de ellos diluidos en solución salina con concentración de 1:40. Normalmente, comenzamos con los fibromas más cercanos al cérvix, para ir subiendo hacia el fondo uterino. 

Las incisiones en el útero deben ser, de preferencia, horizontales, ya que esto daña menos las arterias arcuatas, generando menor sangrado, mejor cicatrización y menor posibilidad de adherencias posteriores. La disección debe hacerse hasta llegar al fibroma, donde el plano se vuelve relativamente avascular  Disección de un mioma vía laparoscópica. Si esta disección la hacemos con corriente monopolar, es muy importante que usemos corriente no modulada (corte) y con un vatiaje alto (mínimo 50 watts, pudiendo usarse 100 o 150 watts), ya que ello es lo que causa menor daño al miometrio. 

Lo ideal es usar otro tipo de instrumental, como el bisturí armónico , pero en nuestro medio es difícil encontrarlo. Incisión de superficie de leiomioma con bisturí armónico. La hemostasia debe ser hecha con puntos y, en caso de tener que usar un cauterio, debe ser el bipolar, para algún vaso específico, intentando evitar el daño indiscriminado al miometrio.

La sutura es con material absorbible, por hidrólisis, como la poliglactina, ya que está demostrado que genera menor reacción tisular y permite mejor cicatrización que las de absorción enzimática, como el catgut. Esta sutura la hacemos usando el material de sutura convencional (con aguja curva), que es introducida por los orificios de 5 mm. La reparación del lecho cruento la hacemos con puntos separados, en ocho, por capas; usamos poliglactina ‘0’ o ‘1’ para las capas internas, y 2-0 o 3-0, con puntos simples separados, para la serosa uterina . . Nudo realizado víalaparoscópica. Si tenemos múltiples fibromas, introducimos una sutura de hilo o seda y los vamos ensartando, para formar una cadena, la que es luego removida por fondo de saco posterior . 

Los fibromas pueden ser morcelados o extraídos por el fondo de saco, de acuerdo a su tamaño y número, así como de la posibilidad de acceso al fondo de saco. Los fibromas más grandes pueden ser atraídos al fondo de saco y luego fragmentados con una tijera de Mayo, por vía vaginal, haciendo el procedimiento mucho más rápido ).

 En casos en que haya dificultad, puede hacerse la miomectomía asistida por laparoscopia, donde podemos ayudarnos realizando una minilaparotomía  (5 cm) o una incisión en fondo de saco, la que nos serviría para fibromas en la cara posterior y en el fondo uterino. En estos casos, se tracciona el útero para acceder al fibroma por vía vaginal y, luego de completada la operación, se vuelve el útero a su lugar y se hace una revisión de la hemostasia por la vía laparoscópica. Si han sido múltiples fibromas los extraídos, usualmente dejamos un dren por 24 horas, el que sale por uno de los orificios de los trocares.